NUEVO CONVENIO DE INVESTIGACIÓN NPC 20/12/2010

Título:

“Análisis de los mecanismos implicados en la enfermedad de Niemann-Pick tipo C: generación de un modelo murino de la enfermedad y valoración de una nueva aproximación terapéutica mutación dependiente”.

Entidad:

Instituto de Bioquímica Clínica, Servicio de Bioquímica y Genética Molecular, Hospital Clínic de Barcelona.

Investigadora principal:

Dra. María José Coll Rosell

Becaria del proyecto:

Dra. Judit Macías Vidal

Descripción:

La enfermedad de Niemann-Pick tipo C es una enfermedad metabólica hereditaria neurodegenerativa y visceral de carácter grave. Actualmente se han descrito unas 300 mutaciones en el gen NPC1 causantes del 95% de los pacientes descritos, la mayoría de las cuales son de cambio de sentido. Estudios preliminares de nuestro grupo muestran que algunas de estas mutaciones ocasionan una gran inestabilidad de la proteína NPC1, provocando un incremento de la degradación por vía proteasomal y mostrando como consecuencia una pérdida total o parcial de la proteína NPC1. Cuando fibroblastos primarios en cultivo de estos pacientes fueron tratados con inhibidores del proteasoma se observó un aumento de los niveles de dicha proteína. Este indicio abre la posibilidad de incrementar la cantidad de proteína NPC1 en las células, pudiendo recuperar parcialmente la funcionalidad de NPC1.

Objetivos:

1) Generar y caracterizar un modelo murino de la enfermedad a través de un ratón knock-in.

2) Analizar la eficacia del tratamiento con inhibidores del proteasoma.

3) Profundizar en el conocimiento de los mecanismos implicados en la génesis de la enfermedad de Niemann-Pick tipo C.

Duración:

Estimada en tres años.

Resultados Previstos:

Nuestra hipótesis de trabajo es que los pacientes con NPC que presentan este tipo de mutaciones, pueden ser susceptibles al tratamiento con inhibidores del proteasoma para enlentecer la progresión de la enfermedad y mejorar su calidad de vida. Actualmente, hay un inhibidor del proteasoma (Velcade), que está siendo usado en el tratamiento clínico del mieloma múltiple. Por consiguiente, nosotros podemos aventajarnos de este hecho y así hipotetizar que el tratamiento con Velcade será útil como tratamiento para la enfermedad de NPC en aquellos pacientes homocigotos que presenten mutaciones que provoquen inestabilidad de la proteína NPC1, y en consecuencia, degradación de la misma por vía proteasomal.

Seguimiento y evaluación final del programa o actividad:

Durante el período de realización del proyecto se realizará una memoria anual del trabajo desarrollado, y se presentarán los resultados obtenidos en la reunión Científico-familiar de la Fundación Niemann-Pick España.

Presupuesto:

El proyecto contará con una dotación económica de 156.000€, de los que 51.000€ serán abonados por el FIS.

Subvenciones y ayudas:

Proyecto subvencionado a través del FONDO DE INVESTIGACIÓN SANITARIA (FIS) según Expediente PI10/00936.

Observación:

La Fundación Niemann Pick de España correrá con los gastos derivados por la contratación de una becaria.

La Fundación

DISCURSO HELENA CHAMPION: DIETA EN PACIENTES CON ZAVESCA

Muchas gracias por invitarme a esta conferencia. Me gustaría presentarles el estudio que hemos llevado a cabo en niños y adultos con NPC que toman Miglustat o, comercialmente llamado Zavesca.

Seleccionamos a 29 pacientes que tomaban Miglustat y observamos sus cambios de peso durante 6 meses, además de los síntomas gastrointestinales que experimentaban y, si usaban algún medicamento para combatir estos síntomas.

Después comparamos sus reacciones administrando 3 dietas diferentes: una dieta normal con suplementos nutricionales para ayudarles a mantener el peso, una dieta baja en lactosa y una dieta baja en disacáridos (sacarosa o azúcar y lactosa).

La razón por la que llevamos a cabo este estudio es porque queremos saber la interferencia de Miglustat con los hidratos de carbono y, en particular con los disacáridos. Se sabe que los efectos secundarios del Miglustat son: diarrea, pérdida de peso y dolores de barriga.

¿Qué son los hidratos de carbono?

• Azúcares simples: monosacáridos: glucosa y fructosa

• Azúcares dobles: disacáridos: sacarosa y lactosa

• Polisacáridos: almidones y harinas

El intestino es el encargado de absorber estos hidratos de carbono y lo hace a través de 4 enzimas:

• Enzima de la lactosa que se encarga de descomponer la lactosa.

• Enzima maltosa que se encarga de descomponer el 20% de los almidones y harinas de nuestra dieta.

• Enzima de la sacarosa que se encarga de descomponer la sacarosa.

• Enzima que descompone la glucosa y el resto de almidones y harinas.

Miglustat también se absorbe a través del intestino, por tanto cuando éste tiene que competir con el resto de hidratos de carbono es cuando se produce la pérdida de peso y la diarrea.

El método que seguimos fue revisar los datos que recopilamos de los 29 pacientes después de 6 meses tomando Miglustat. Nos centramos en los cambios en el peso de los pacientes y en los episodios de diarrea, gases, sensación de hinchazón y rayos de barriga, además de si tomaban Loperamida para combatir estos síntomas.

La 1ª dieta fue: Dieta normal con suplementos nutricionales.

La 2ª dieta fue: Dieta sin lactosa (sin leche)

La 3ª dieta fue: Dieta baja en disacáridos (sacarosa y lactosa)

Los resultados fueron:

La primera barra muestra la pérdida de peso después de 6 meses con una dieta baja en lactosa. La segunda barra muestra la pérdida de peso en los niños y la tercera barra la pérdida de peso en los adultos. La suma de las dos produce la primera barra. La cuarta barra muestra la ganancia de peso cuando se suministró una dieta baja en disacáridos.

Si miramos a los síntomas gastrointestinales vemos que:

El 100% de los pacientes con una dieta normal padecieron diarrea, el 40% de ellos de forma severa y, el 80% utilizaron Loperamida regularmente para controlar estos síntomas.

En los pacientes con una dieta baja en lactosa, el 90% padecieron diarrea, el 16% de ellos de forma severa y, sólo el 47% utilizaron Loperamida regularmente.

En los pacientes con una dieta baja en disacáridos, sólo el 60% padecieron diarrea, ninguno de ellos de forma severa severo y, sólo el 40% utilizaron Loperamida en una ocasión o en dosis muy pequeñas.

La conclusión que sacamos de este estudio es que la pérdida de peso y las molestias gastrointestinales pueden controlarse mediante un cambio en la dieta.

¿De qué se compone una dieta baja en disacáridos?

Pues es una dieta baja en sacarosa y lactosa, menos de 5 gramos por comida.

Alimentos que pueden tomar sin ninguna limitación:

• Carnes y pescados

• Queso y huevos

• Frutos secos y semillas

• Mantequilla, margarina y aceite

• Té, café y zumo de manzana sin azúcar.

• Ensalada, guisantes, maíz, brócoli, coliflor, aguate.

• Arándanos, cerezas, uvas, melón, pera, ciruela, fresas, pasas.

• Cereales sin azúcar, arroz, pasta, pan, patata

• Glucosa, fructosa, miel

Alimentos que hay que evitar:

• Azúcar

• Dulces

• Chocolate

• Tartas

• Zumos de frutas

• Batidos

• Cereales con azúcar

• Mango y plátano

Alimentos ricos en lactosa y sacarosa (evitar):

• Yogures azucarados

• Batidos

• Quesos cremosos

Alimentos que hay tomar con moderación:

• Leche, yogurt natural: 110 gr

• Helado bajo en calorías

• Queso para untar: 120 gr

• Manzanas, naranjas, albaricoques, nectarinas, melocotones, piña: 120 gr

• Zanahoria, remolacha, batata.

• Pasta, arroz, patata, pan (no en grandes cantidades)

Alimento para endulzar:

• La miel (glucosa + fructosa): puede añadirse a cereales, tartas, galletas.

Pregunta:

¿Recomienda dar el desayuno y Miglustat al mismo tiempo?

Helen Champion responde:

• En mi opinión es mejor dar el desayuno bajo en disacáridos y una hora más tarde Miglustat.

Dr. Frances Platt comenta:

• Creo que sería interesante llevar a cabo un estudio en el que se seleccionara un grupo de pacientes y se suministraran diferentes tipos de dietas a cada individuo, entre ellas una dieta con hidratos de carbono complejos y, ver la diferencia que se produce en cada individuo.

Helena Champion comenta:

• Creo que debemos investigar este asunto más a fondo.

Muchas gracias.

SESIÓN DE PREGUNTAS

Dr. Patterson:

Tenemos varias preguntas para nuestros médicos aquí presentes.

1. Se ha sugerido que la ingesta de hidratos de carbono complejos al mismo tiempo que se toma Zavesca resulta beneficioso. ¿Recomendarían suministrar esta combinación a los niños?

Dr. Frances Platt responde:

• No podría decir si es bueno o no porque todos los datos que tenemos se basan en los estudios con ratones y lo ideal sería realizar un ensayo con humanos en el que probáramos los hidratos de carbono por un lado, en combinación con Zavesca, o sólo Zavesca y, ver las diferencias. Pero a modo personal si recomendaría el muesli para el desayuno. La verdad es que me siento un poco impotente ante este tema porque parece ser que hay un efecto positivo, pero no hay pruebas científicas que lo demuestren.

1. Me gustaría saber más sobre la prueba de portadores. ¿Es buena idea que los hermanos se hagan la prueba?

Dr. Patterson responde:

• La idea de hacerse la prueba para comprobar si los hermanos son portadores tiene más sentido cuando estos quieren tener hijos. Algunas veces no tiene ningún sentido hacer la prueba a los niños cuando son menores.

•  

1. ¿Es recomendable empezar el tratamiento con Miglustat en pacientes con NPC que ya no andan, hablan y tienen problemas para tragar?

Dr. Patterson responde:

Cada paciente debe ser tratado de forma individual. Creo que cuanto más avanzada esté la enfermedad, más pérdida neurológica se ha producido y menos probabilidad habrá de que el medicamento produzca beneficios, pero como he dicho cada caso es diferente.

1. Los ratones que fueron tratados con Ciclodextrina vivieron hasta los 7 meses. ¿De qué murieron estos ratones?

Dr. Steven Walkley responde:

• Murieron de la enfermedad de NP

1. ¿Cómo ha sido el ensayo de Ciclodextrina con gatos?

Dr. Steven Walkley responde:

• El estudio con gatos se llevó a cabo en la universidad de Pensilvania. Este estudio proporciona más variantes en lo relacionado al tratamiento que los ratones. Posiblemente sea una réplica de lo que sería en humanos, pero aparecieron dos problemas. Uno es la alteración del sistema respiratorio. Hubo dos gatos que presentaron crisis respiratorias. En los ratones no se ha producido este problema al mismo nivel que en los gatos. No sabemos si esto podría ocurrir en el caso de niños. Y el otro problema fue la aparición de sordera cuando la inyección se suministraba directamente en el líquido cerebro-espinal, mientras que los que recibieron la inyección de forma subcutánea no presentaron este síntoma hasta pasado más tiempo. Creo que estos son dos efectos secundarios que tenemos que estudiar más detalladamente.

Dr Patterson comenta:

• Sabemos que la pérdida de oído es un síntoma característico de la enfermedad de NPC, pero ¿sabes si existe alguna patología sobre esto?

Dr. Steven Walkley responde:

• Sabemos que incluso los gatos sanos que fueron tratados con Ciclodextrina sufrieron esta pérdida de oído.

1. Cuando se suministra Ciclodextrina a los ratones con NPC se produce una reducción de la acumulación de colesterol al igual que un aumento de la esperanza de vida.

Dr. Steven Walkley responde:

• Sí, la esperanza de vida de los ratones se duplica con el tratamiento de Ciclodextrina.

1. Se comentó que la combinación de Miglustat y Ciclodextrina rescata las células Purkinje y por consiguiente reduce la degeneración de células.

Dr. Steven Walkley responde:

• Efectivamente se produce una recuperación de las células. Creo que si seguimos investigando en este área veremos resultados positivos.

1. ¿Se produjeron los mismos beneficios en los ratones que recibieron el tratamiento con más edad que en aquellos que lo recibieron a los 7 días de vida?

Dr. Steven Walkley responde:

• Hemos trabajado con ratones de hasta 6 semanas de vida y los beneficios se han hecho notar en todos los ratones, pero no se si obtendríamos los mismos resultados en ratones con más edad. Tenemos que investigarlo.

1. ¿Tienen pensado hacer estos estudios?

Dr. Steven Walkley responde:

• Claro, ya estamos trabajando en ello.

1. Los ratones recibieron dosis de 4000 mg por kilo, ¿cuál es la dosis en humanos?

Dr. Steven Walkley responde:

• Desconozco la dosis de la familia de Brasil, pero las gemelas creo que están recibiendo 25 mg por kilo una vez a la semana, pero la respuesta es que no lo sabemos porque no hay estudios sobre ello.

1. ¿Recomendarían la administración de Ciclodextrina en humanos mediante inyecciones subcutáneas?

Dr. Steven Walkley responde:

• Creo que en los ratones es muy fácil, pero no ocurre lo mismo en humanos. No se la respuesta porque no ha habido ningún estudio, pero no creo que el cuerpo no lo toleraría muy bien.

Dr. Ory comenta:

• Creo que todas estas preguntas son muy difíciles de responder. El salto entre los primeros estudios realizados con ratones y su traslado a humanos es aún muy grande. Hay muchos detalles que aún desconocemos sobre la Ciclodextrina, como por ejemplo su administración dentro del cuerpo. Creemos que parte entra en el cerebro, actúa sobre las neuronas y elimina el colesterol, pero es muy difícil demostrarlo. Suministramos una gran cantidad de Ciclodextrina a los ratones, 4000 mg por kilo, y creemos que sólo una pequeña parte atraviesa la barrera del cerebro. Lo que es importante en este estudio no es cuanta cantidad suministramos durante un período largo de tiempo, sino qué cantidad necesitamos en una inyección inicial para poder atravesar la barrera del cerebro, y esta cantidad puede ser diferente en ratones y en humanos. Nos gustaría dar una respuesta pero la realidad es que no lo sabemos.

Dr. Steven Walkley comenta:

• La verdad es que llevamos dos años trabajando en esto y aún existe muchas preguntas por resolver. El Dr. David Begley explicará mañana que la Ciclodextrina no atraviesa la barrera del cerebro y entonces nos preguntamos ¿cómo funciona? La realidad es que nosotros como científicos no conseguimos entender el mecanismo de funcionamiento, pero creo que en el trascurso de unos meses todo esto se verá un poco más claro.

1. ¿Es segura la administración de Ciclodextrina en niños? ¿Produciría efectos positivos?

Dr. Steven Walkley responde:

• Hemos visto efectos positivos en ratones pero en los humanos todo es diferente.

Dr. Patterson comenta:

• Creo que por lo que la gente tiene tanta confianza en este compuesto, es porque normalmente si se descubre que una sustancia funciona en modelos con ratones, lo más probable es que también funcione en humanos. Pero la realidad es que después que se descubre un compuesto hay que llevar a cabo unos estudios de toxicidad. La gente sabe que este compuesto ha sido aprobado por la FDA, pero nunca como tratamiento para una enfermedad, sino como medio para llevar a cabo estudios. Por eso, necesitamos realizar más estudios para saber qué ocurre cuando se inyecta la sustancia, qué pasa en la concentración de la sangre, a qué tejidos se distribuye. Habría que llevar a cabo estudios de seguridad que serían de Fase I.

Dr. Frances Platt comenta:

• Quizás existan otros compuestos que producen mejores resultados que la Ciclodextrina, pero necesitamos descubrirlos. Como hemos comentado en la actualidad hay bastantes laboratorios que están trabajando en esto.

1. Se ha comentado que la inyección de la Ciclodextrina tarda tiempo en actuar, ¿cuánto tardaría en humanos y cada cuánto tiempo habría que suministrarla?

Dr. Patterson responde:

• No lo sabemos y no lo sabremos hasta que se realice un estudio sobre ello.

1. Los niños que están siendo tratados con Ciclodextrina, ¿están también recibiendo Miglustat?

Dr. Patterson responde:

• Sí, también reciben Miglustat y otros muchos compuestos, por lo que si hay alguna mejoría no se sabe qué compuesto es que la produce.

1. ¿Cuánto tiempo van a tardar en llevarse a cabo los ensayos con Ciclodextrina en humanos? ¿Estaríamos hablando de años?

Dr. Patterson responde:

• Si, estaríamos hablando de años, no sólo por el largo proceso, sino porque hay que encontrar la financiación para llevarlos a cabo.

1. ¿Se pueden utilizar los resultados de otros estudios de toxicología realizados con otros compuestos parecidos, y así se ahorraría tiempo?

Dr. Steven Walkley responde:

• En el momento que se modifica la molécula, hay que hacer los estudios de toxicidad de nuevo y eso lleva mucho tiempo y trabajo.

MICHELE LEE: BENEFICIOS DE LA FISIOTERAPIA

Gracias por darme la oportunidad de estar aquí hoy. Antes de explicar los beneficios de la fisioterapia me gustaría introducir el concepto de fisioterapia.

La fisioterapia es una profesión que evalúa y proporciona tratamiento a individuos con el fin fe desarrollar, mantener y restaurar el máximo movimiento y funcionamiento posible a lo largo de la vida.

¿Por qué es importante el movimiento?

En primer lugar porque enseña al niño a conocer el medio que le rodea y a desarrollar la habilidad de ser independiente.

En segundo lugar porque ayuda a fortalecer los músculos de manera que el niño puede realizar movimientos en contra de la gravedad.

En tercer lugar porque ayuda a fortalecer las articulaciones para evitar contracturas y deformaciones.

Alguno de vosotros ha experimentado lo difícil que es mover los músculos y huesos después de haber tenido una escayola, por eso es importante moverse durante toda la vida.

¿Cuáles son los objetivos de la fisioterapia en niños con NPC?

- La creación de un programa de estiramientos para mantener y fortalecer los movimientos con el fin de evitar futuras contracturas.

- El control de la respiración y enseñar cómo mantener los conductos respiratorios abiertos.

- Intentar ser independiente el mayor tiempo posible y eso es algo que va empeorando en la condición de NPC.

- Ofrecer ideas de cómo moverse y las posturas adecuadas para el cuerpo.

¿Cómo se consiguen estos objetivos?

En primer lugar hay que realizar estiramientos. Es necesario saber que cada articulación tiene un juego de movimientos diferente.

Después hay que mantener y fortalecer las articulaciones y los músculos de las principales zonas del cuerpo:

. Hombros

. Pelvis

. Abdomen

. Cuello

La flexión y extensión de estas zonas permite el fortalecimiento de las extremidades, a la vez que mantiene y mejora la capacidad de coordinación.

Voy a mostrar algunas de las actividades y movimientos que hacemos con William para que puedan ponerlo en práctica con sus hijos.

Ejercicios para los hombros:

• Pelota que se alarga

• Lanzar y coger la pelota terapéutica

• Gatear hace adelante y hacia atrás

• Andar con las manos encima de la pelota terapéutica

• Hacer el movimiento como si estuvieran tendiendo la ropa

• Juegos con paracaídas

• Regar las plantas o pintar

• Tocar el tambor

• Movimientos como si estuviera dirigiendo a un avión.

• Movimientos encima de un patinete. Esto les permite moverme sin necesidad de hacer mucho esfuerzo.

• Saltar de un lado a otro apoyando las manos en una silla.

• Flexiones

Ejercicios para el control de la pelvis:

• Hacer el puente

• De rodillas, alcanzar juguetes en todas las direcciones

• Andar de rodillas en todas direcciones

• Andar o extender las piernas hacia los lados. Este movimiento es importante para mantener la fortaleza en los aductores. Se puede hacer de rodillas, de pie o dándole patadas a una pelota hacia los lados.

• Andar en superficies irregulares como cojines, cama, cojines de aire (ejemplo en la imagen). Estos ejercicios ayudan a mantener el equilibrio.

• Subir y bajar las escaleras

Ejercicios para la espalda y el abdomen:

• Tumbarse boca abajo encima de la pelota terapéutica o cojín de aire y alcanzar juguetes con una mano o con dos

• Sentado en una silla, inclinarse para coger una pelota, lanzarla para atrás o levantarla.

• De pie, inclinarse para coger una pelota y levantarse

• Levantar juguetes por encima de la cabeza con las dos manos

• Tumbado sobre la espalda con las piernas flexionadas hacia arriba, moverlas de lado a lado.

Ejercicios para el abdomen:

• Tumbado sobre la espalda, coger una pelota con los pies e y llevarla hasta las manos

• Remo hacia adelante y hacia atrás

• Agacharse a recoger objetos o juguetes

Ejercicios de estabilidad:

• Sentarse, arrodillarse o andar de pie sobre superficies irregulares como la cama, cojines, etc.

• Intentar mantenerse quieto, ya sea sentado, arrodillado o de pie mientras alguien anda alrededor de ellos.

• Pelota terapéutica

• Masaje con vibración. Puede estar sentado, de pie o arrodillado. No se recomienda estar en la máquina más de 10 minutos y los fabricantes prohíben su uso a menores de 8 años. Es un ejercicio que activa al niño por la mañana al levantarse.

Siempre hay que animar al niño a que haga el mayor ejercicio posible porque les mantiene más activos.

Otras actividades que ayudan son:

• Rodar en la cama o suelo hacia todas las direcciones

• Andar a gatas moviendo objetos alrededor de la habitación

• Sentarse en el filo de la cama y girar el tronco hacia un lado y hacia otro

• Levantarse del suelo

• Carrera de obstáculos

• Andar dentro y fuera de cajas y cubos

Ejercicios de coordinación:

1. Ejercicios que impliquen la coordinación de los ojos y las manos como:

• Escribir, comer

• Lanzar y coger una pelota

• Utilizar un palo de madera o plástico que actúe como bate para golpear balones o globos

• Jugar a los dardos, a los bolos

• Jugar con coches teledirigidos

• Jugar con juegos comerciales que impliquen el uso de los ojos y las manos al mismo tiempo.

1. Ejercicios que impliquen la coordinación de los ojos y los pies como:

• Andar en superficies irregulares, esterillas con la silueta de un piano

• Andar dentro y fuera de cajas y cubos

   

Ejercicios para fortalecer las manos:

• Apretar pelotas blandas

• Tirar de una cuerda

• Arrugar un papel de periódico y darle un capirote

• Abrir y cerrar pinzas de la ropa

• Desenroscar y enroscar tuercas

• Abrir y cerrar un pestillo

Ejercicios para los ojos:

• Seguimiento de un objeto con los ojos

• Seguimiento de globos, pompas de jabón

• Explotar las pompas de jabón

• Seguir a los coches en el scalextric

Otro aspecto a tener en cuenta es la postura del cuerpo. Es necesario controlar la postura para que no tiendan a inclinarse hacia un lado u otro, cuando están tumbados, sentados o de pie. Cuando están sentados en una silla es necesario que tengan los dos pies apoyados en el suelo.

Es muy importante que hagan actividades diarias como comer, vestirse, lavarse, peinarse para que pueden ser lo más independientes posible.

Otras actividades y hobbies que también ayudan son:

• Nadar

• Cocinar

• Bádminton

• Montar a caballo

• Ping Pong

• Pintar y dibujar

• Tenis

• Bicicleta

Y lo bueno de estas actividades es que puede participar toda la familia.

El control de la respiración es otro factor fundamental. Los ejercicios adecuados para la respiración son:

• Soplar pelotas de ping pong

• Soplar en el espejo

• Inflar globos

• Situar las manos en la parte de debajo de las costillas , soltarlas cuando aspira para trabajar el diafragma

• Tocar instrumentos como la flauta

Es importante que los niños se diviertan mientras hacen los ejercicios. Hay que animarlos mucho y elogiarlos cuando lo hacen bien para mantener la auto-estima.

Por último me gustaría aconsejar que si los niños están activos, no piensen que no necesitan hacer estas actividades, porque cuanto antes se empiece mejor va a ser para ellos en el futuro y mantendrán la fortaleza durante más tiempo.

DISCURSO STEVEN U. WALKLEY

Cuando tengo que hablar ante un grupo de gente y en especial si tengo que hablar de una posible terapia, me siento muy intimidado. My discurso va a tratar el tema de la Ciclodextrina y su efecto en la enfermedad de NP. Espero que esto sea el comienzo de una charla o debate.

Ya hemos visto lo que es NP, y casi todo el mundo es consciente o conoce su proceso como enfermedad de almacenamiento enzimático. Los primeros compuestos de almacenamiento de esta enfermedad son el colesterol y los glicolípidos llamados Glucósidos (moléculas de grasa y azúcar). En células normales, el colesterol y los gangliósidos están en la membrana de la célula y mediante endocitosis entran en la célula y son procesados. Lo que ocurre en la enfermedad de NP es que éstos no se procesan de forma normal. El problema tiene lugar en el sistema endosómico/lisosómico a la hora de procesar estos compuestos.

Sabemos mucho sobre la proteína NPC 1 y la proteína NPC 2. Creemos que son muy similares y que trabajan de forma conjunta en el proceso. En el caso de esta enfermedad existe un desajuste del proceso, y éste se produce en la célula que contiene el colesterol y los gangliósidos. Esto provoca una cascada de acontecimientos como son el bloqueo del proceso en sí mismo por las respuestas emitidas por las proteínas NPC1 y NPC2, y por consiguiente el proceso se complica.

Nuestra misión es tratar varios aspectos de este problema. Uno de los enfoques es el de intentar reducir la cantidad de colesterol y gangliósidos mediante el uso de medicamentos como la Ciclodextrina y el Miglustat. Llevamos años trabajando con Miglustat y se cree que actúa sobre el compuesto del lípido Glucósido, mientras que la Ciclodextrina se cree que actúa sobre el colesterol.

Pero existen otras muchas zonas de la célula donde podemos intervenir y tendría un impacto importante sobre la enfermedad. Hay investigadores que están estudiando enfoques con: anti-oxidantes, agentes anti-apoptóticos, agentes anti-inflamatorios, autofagia estimulada, terapia genética.

Volviendo a la enfermedad NPC tipo 1 que es la que causa el bloqueo en la mayoría de los casos de NPC, la proteína está desprovista de membrana por lo que ésta no se comparte entre las células. Si queremos hacer una terapia genética, tenemos que tener el gen de un NPC para cada una de las células, y en este caso es muy difícil. Muchas enfermedades lisosómicas están exentas de la práctica de la terapia genética porque como la proteína es segregada, como también ocurre en NPC Tipo 2, no podemos obtener el gen que falta en cada célula.

Una de la terapias que ha emergido en los últimos años es la de la Ciclodextrina, de la que estoy seguro han escuchado, por lo que me gustaría revisar algunas de las preguntas más básicas entorno a este compuesto.

¿De dónde viene la idea de usar Ciclodextrina?

¿De qué compuesto está hecha?

¿Qué efectividad tiene?

¿Puede prevenir la enfermedad? ¿Puede curar la enfermedad? ¿Reduce la degeneración de células en la enfermedad?

¿Cómo funciona? ¿Qué mecanismo tiene para reducir el almacenamiento?

¿Es efectiva sólo para NPC o se puede usar para otros trastornos lisosómicos o neurodegenerativos?

¿Hay unos tipos de Ciclodextrina más efectivos que otros? Porque existen diferentes tipos de la misma.

¿Se podrían mejorar las moléculas si supiéramos cómo funciona exactamente?

¿Cómo trasladamos los resultados obtenidos hasta ahora a ensayos clínicos con pacientes de NPC?

La idea de utilizar Ciclodextrina fue un gran descubrimiento, lo que significa que no lo estábamos buscando. Lo que sucedió fue que había un grupo de científicos que estaban investigando otro compuesto llamado allopregnanolona. Este compuesto está formado por colesterol y, cuando observaron el cerebro de los ratones con la enfermedad de NP, descubrieron que estaba incompleto. La idea es que el colesterol está atrapado en las vesículas, por lo que suministraron allopregnanolona a los ratones, y el resultado fue que este compuesto tenía efectos beneficiosos e incluso reducía la acumulación de gangliósidos después del tratamiento con este compuesto.

Mi laboratorio se mostró interesado en este hallazgo e intentamos replicar el estudio para entender cómo la allopregnanolona puede ayudar y tener un efecto positivo en esta enfermedad. Analizando bien los resultados y examinando todo de forma meticulosa, descubrimos que no sólo la allopregnanolona es beneficiosa para los animales, sino que si tomamos el medio en el que se disuelve la allopregnanolona, que es la Ciclodextrina, se consiguen los mismos beneficios. La pregunta es entonces: ¿por qué no se tuvo esto en cuenta cuando se realizó el primer estudio con la allopregnanolona? Es difícil de responder, pero lo que si está claro en mi laboratorio y otros laboratorios es que sólo se necesita el medio, es decir, la Ciclodextrina para obtener resultados beneficiosos.

Incluso intentamos disolver allopregnanolona en otros medios y no produjo ningún beneficio, excepto cuando utilizamos una concentración del medio menor. Por lo que, la situación actual es que no hay pruebas evidentes de que el allopregnanolona produzca beneficios, es la Ciclodextrina, el medio en el que se disuelve ese medicamento, el que sí los produce.

¿Cómo son estas moléculas? Las conocemos hace tiempo y tienen una forma similar a un doughnut. Son moléculas de azúcar cíclicas. En el ejemplo hay 3 (α, β and У), compuestas por 6, 7 y 8 compuestos de azúcar o unidades dentro del anillo. Sin embargo, pueden representarse en diferentes formas (ver diapositiva siguiente página).

Se usan con bastante frecuencia. En EEUU tenemos un protocolo llamado Fabreeze, no se si todo el mundo lo conoce. Se trata de un motor clínico. La Ciclodextrina está presente en muchos productos alimenticios, e incluso se usa en medicina. Los biólogos encargados del estudio de las células la han utilizado durando mucho tiempo para extraer colesterol de las membranas de la célula y para el cultivo celular. La realidad es que se puede eliminar colesterol de la membrana simplemente con el suministro de Ciclodextrina en las células que lo almacenan.

¿Qué efectividad tiene la Ciclodextrina? Lo cierto es que es más efectiva en la enfermedad de NP que en ninguna otra enfermedad, y yo creo que de ahí es dónde viene tanta emoción acerca de este compuesto. En el estudio hecho con ratones se administra la Ciclodextrina un día sí y otro no, y los resultados muestran que se duplica la vida del ratón, con lo que en lugar de morir a las 11 semanas más o menos, viven hasta 200 días. Y estos resultados también se han obtenido en los estudios realizados con gatos. Por lo que los resultados son mucho mejores que lo que se obtuvieron con Miglustat y con lo que se haya obtenido con ningún otro agente.

El proceso es el siguiente: suministramos este compuesto a los ratones en la primera semana de vida por vía subcutánea un día sí y otro día no. El resultado es que los síntomas de la enfermedad empiezan a aparecer a las 9, 10 u 11 semanas de vida, en lugar de a las 6 semanas cuando no se le suministra el compuesto. Desafortunadamente no lo cura, pero si retrasa su aparición, además de reducir el almacenamiento y la degeneración de neuronas en el cerebro.

En la diapositiva (siguiente página) podemos ver los compuestos de almacenamiento en interacción con algunos agentes. A la derecha visualizamos la acumulación de colesterol en las neuronas. Las zonas blancas representan el colesterol mientras que las zonas marrones son las neuronas. El primer panel de la izquierda representa un ratón que no recibió ningún tratamiento. Éste muere a los 86 días por enfermedad NP. En los dos paneles de la derecha, vemos que los ratones viven casi hasta 200 días después de haberlos tratado con Ciclodextrina. Lo que se observa en la parte derecha es que muchas neuronas no presentan acumulación de colesterol, aunque algunas sí. Pero sin duda limita la acumulación de colesterol en las células. Y lo mismo ocurre con los gangliósidos.

La clave en este proceso es que estamos suministrando el tratamiento muy pronto y parece que de esta forma se previene una mayor acumulación, pero la pregunta es: ¿Qué ocurriría si administrásemos el tratamiento a una edad más avanzada? ¿Podemos reducir la acumulación a un nivel por debajo del que tenía antes del tratamiento? La realidad es que si comparamos los ratones que han recibido el tratamiento con los que no lo han recibido en la misma edad que cuando empezamos el tratamiento, encontramos que hay menor acumulación de la que había en un principio.

Otra característica de la enfermedad de NPC es que mueren algunas neuronas. Las células Purkinje, que están en el cerebelo, son las encargadas de nuestro sistema motor, y no sabemos porqué son bastante susceptibles a degenerarse. Podemos seguir el proceso de estas células mediante un anticuerpo que reconoce las células Purkinje. Si miramos la primera diapositiva (ver página siguiente) de un ratón con NPC sin tratamiento, las células Purkinje sólo están presentes en un lóbulo del cerebelo, mientras que si miramos la última diapositiva, que representa a un ratón sano, las células Purkinje aparecen de forma uniforme. Si lo analizamos con distinta terapia, la segunda diapositiva de un ratón con NPC tratado con Miglustat a la misma edad que la primera diapositiva, vemos que los resultados son mucho mejores y hay mayor cantidad de área marrón, por lo que se deduce que sí recupera células Purkinje. En la cuarta diapositiva se representa el cerebelo de un ratón que recibió un tratamiento combinado de Miglustat y Cyclodextrin y podemos observar que el área marrón es casi uniforme. Por tanto, el resultado es que con este compuesto no podemos prevenir la degeneración de neuronas pero sí ralentizar el proceso.

¿Cómo funciona la Ciclodextrina? Suministramos las inyecciones de Ciclodextrina en el sistema sanguíneo y éste se comunica con las neuronas en el cerebro. Éstas están protegidas del sistema vascular por la barrera sanguínea del cerebro (BBB), que previene la entrada de gran cantidad de componentes tóxicos en el cerebro. La mayoría de expertos en Ciclodextrina están de acuerdo en que la barrera del cerebro no permite la entrada de la Ciclodextrina. Davis Begley, que está trabajando con la barrera del cerebro os comentará más sobre esto. Se trata de algo difícil de entender, ¿cómo podemos reducir la acumulación en las neuronas si la Ciclodextrina sólo actúa en el sistema sanguíneo? Desafortunadamente este es el punto donde nos encontramos en la actualidad. Algunos expertos en NPC creen que la Ciclodextrina entra en las neuronas, pero quizás en una cantidad muy pequeña. Si esta suposición fuera cierta, ¿qué pasaría?

En principio, podríamos extraer el colesterol fuera de la membrana, y si así fuera reduciríamos su acumulación.

Otra idea podría ser la introducción de la Ciclodextrina en la célula de manera que movilice el colesterol del endosoma/lisosoma. Hay un grupo de investigación trabajando en esta idea.

Tenemos que preguntarnos: ¿cómo funcionaría la Ciclodextrina si asumiéramos que este escenario es cierto?

Miramos el lisosoma recubierto con colesterol y quizás la Ciclodextrina reemplaza la proteína NPC1 o la NPC2. Otra pregunta sería: si no tuviéramos NPC1 y NPC2 ¿seguiría siendo beneficiosa la Ciclodextrina? Para responder a esa pregunta creamos un ratón en mi laboratorio que carecía de una de ellas y el resultado es que el ratón que tenía una de las proteínas presentaba las mismas características que el que no tenía ninguna de las dos proteínas. Por tanto, la Cyclodectrina funciona en ausencia o presencia de estas proteínas.

Se pueden preguntar, si funciona para NPC1 y NPC2, ¿puede funcionar para otras enfermedades lisosomáticas? Existen muchas enfermedades que presentan la acumulación de colesterol y de gangliósidos. Hicimos la prueba con GM1 y MPS (ambas enfermedades que presentan acumulación de colesterol y gangliósidos). Administramos Ciclodextrina y el resultado es que no funcionó para ninguna de las dos. Estamos intentando administrarla en otras enfermedades pero aún no se han obtenido resultados.

Otra pregunta importante es: ¿hay alguna Ciclodextrina mejor que otra? Probamos distintas formas de Ciclodextrina. Por ejemplo el Trappsol, que es un compuesto aprobado por la FDA, pero no cómo fármaco, sino como medio para disolver otros fármacos aprobados por la misma. Esto significa que los humanos reciben inyecciones de Trappsol en conjunción con otros compuestos. Hay otros compuestos como Beta-Captisol que es otra Beta-Ciclodextrina, también aprobada por la FDA. Probamos los que se muestran en la diapositiva (al final del párrafo) y lo cierto es que Trappsol es más efectivo que ninguna otra forma de Ciclodextrina, por lo que para futuros experimentos con NPC, Trappsol es un buen candidato. Pero quizás piensan, Trappsol es bueno pero podríamos mejorarlo. Y la realidad es que hay muchos laboratorios centrados en esto, incluido el mío, por lo en el período de un año o año y medio espero que podamos ver nuevos hallazgos.

Y finalmente la pregunta más difícil: ¿podemos utilizar Cyclodextrin en humanos?

La mayoría de vosotros conoce la existencia de una familia en EEUU que está tratando a sus hijas con Ciclodextrina por medio de inyecciones intravenosas. Existe otra familia en Brasil también.

Se trata de un proceso complejo. Las inyecciones son muy lentas. Otro dato a tener en cuenta es si la Ciclodextrina tiene efectos secundarios. En nuestros estudios y en el de los de gatos hay cierta preocupación al inyectar la Ciclodextrina. Y es que puede que produzca pérdida de oído, especialmente si se inyecta directamente en el líquido de la columna, pero incluso inyectándola de forma normal encontramos que hay un tipo de célula que no elimina el colesterol y crea macrófagos en los pulmones, por lo que podría causar efectos secundarios en los pulmones. Hasta lo que no conozco ninguno de estos efectos han aparecido en las familias de EEUU y Brasil, pero no sigo los resultados clínicos al detalle.

¿Cómo se administra la Ciclodextrina en humanos? En la actualidad se está haciendo de forma intravenosa.

Entonces, ¿podemos trasladar los ensayos clínicos a pacientes? Todo lo que puedo decir es que hay un gran debate sobre este tema y estamos trabajando en ello. Creo que en el próximo año podremos hablar más sobre este tema.

Gracias a toda la gente que colabora conmigo en el laboratorio y a todos los laboratorios que forman el grupo SAOR- NPC, entre los que se encuentra el del Dr.Ory. Se trata de un esfuerzo común en la búsqueda de terapias para la enfermedad de NPC.

Muchas gracias.

DISCURSO SCHUCHMAN: TERAPIA DE SUSTITUCIÓN ENZIMÁTICA NP TIPO B. ENSAYOS CLÍNICOS

En primer lugar me gustaría agradecer a Genzyme por la oportunidad de poder llevar a cabo este ensayo clínico. Algunos de vosotros quizás conoce lo que es la terapia de sustitución enzimática, pero me gustaría aclarar que esta terapia no consiste en introducir la enzima en el cuerpo, sino introducirla en el lugar adecuado. En este caso se trata de la sustitución de la enzima esfingomielinasa. Una vez que la enzima se introduce en el cuerpo, podemos corregir las anormalidades metabólicas y prevenir las complicaciones clínicas. Esta enzima descompone la esfingomielina, lípido muy común que se encuentra en casi todas las células.

Cuando esta enzima no funciona correctamente el colesterol se acumula en el cuerpo, por lo que la enfermedad NP Tipo B aparece por un metabolismo anormal del colesterol. Me gustaría resaltar también que la función de esta enzima no es sólo la descomposición del lípido esfingomielina sino la producción de ceramida, que es otra grasa del cuerpo. Para asegurarnos de que la enzima funciona correctamente podemos hacer un seguimiento de la ceramida como marcador, de manera que si ésta funciona debe producir ceramida.

¿Cuáles son los órganos que pretendemos tratar? En los pacientes que no presentan problemas neurológicos hay 3 órganos que necesitamos tratar: el hígado, el bazo y los pulmones. En los pacientes con problemas neurológicos también necesitamos tratar el cerebro. Existen otras zonas como los huesos y las articulaciones que también son importantes, pero no las analizamos en este ensayo.

Me gustaría hablar sobre la evolución de este programa para que sepáis en que punto nos encontramos en la actualidad. Este programa comenzó en mi laboratorio hace 20 años, con la simple identificación de la enzima esfingomielinasa. Una vez que identificamos el gen, podíamos hacer muchas cosas, entre ellas la producción de la proteína. Otra fue la creación de un modelo de ensayo con animales. En este tipo de enfermedades raras no se puede entender la patología de la enfermedad si no se prueba en ensayos con animales, al igual que la evaluación de posibles tratamientos. Hace 20 años, no había ningún modelo de ensayo con animales para la enfermedad de NP de Tipo B, por tanto creamos un modelo de ingeniería genética. Una vez que teníamos la proteína y el modelo de ensayo podíamos comenzar la evaluación clínica de la enzima. En ese momento no sabíamos si inyectando la enzima en el sistema sanguíneo alcanzaríamos el hígado, el bazo y los pulmones y, ese fue por tanto el primer paso. Y todo esto que acabo de explicar en 10 minutos nos llevó 10 años de trabajo. Una vez que lo tuvimos todo preparado empezamos a ponernos en contacto con Genzyme para trasladar esta terapia a su laboratorio. Nuestra colaboración comenzó en 1999. Genzyme tuvo que elaborar un enzima que pudiera inyectarse en pacientes, porque la que creamos en nuestro laboratorio no era apta para su uso en personas. En EEUU existe un largo proceso hasta conseguir la aprobación de la FDA. Y una vez que se obtiene la aprobación hay que llevar a cabo algunos ensayos en animales (monos, gatos, etc) para comprobar los niveles de toxicidad. Y ese fue el primer trabajo que Genzyme llevo a cabo basándose en nuestro modelo con ratones.

En 2004 Genzyme tenía preparada la enzima y toda la información necesaria para presentarla a la FDA. Recibieron confirmación bajo el título de: Uso del Medicamento para Investigación, de manera que se podía llevar a cabo el ensayo de la terapia enzimática.

Cuando recibimos la aprobación de la FDA, empezamos a trabajar en las dosis que teníamos que suministrar a los pacientes. Tardamos unos dos años en saber la toxicidad de la enzima en los ratones.

En 2007, diseñamos el Ensayo Fase I, que es un ensayo de seguridad. Lo llevamos a cabo en 2008 y finalizó en 2009. Os mostraré los resultados del mismo en breve, pero me gustaría comentar que queremos llevar a cabo el Ensayo Fase II en 2011. Así que como podéis ver, este tipo de ensayos llevan bastante tiempo.

Los ensayos que se realizan en Fase I son ensayos de seguridad. El objetivo no es tratar a los pacientes o comprobar si el medicamento o fármaco funciona. Suministramos una sola dosis de la enzima para comprobar que no ocurría nada malo. Los pacientes que recibieron la inyección recibieron control médico para comprobar que todo funcionaba bien. Una vez que se comprueba que no ocurre nada malo y que la dosis es segura, pasamos a los ensayos en Fase II, en los que los pacientes reciben la dosis cada cierto tiempo. Y es entonces cuando quizás podríamos ver respuestas clínicas y bioquímicas. En la Fase II podemos tener una idea de qué dosis son las adecuadas y con que frecuencia hay que suministrarlas, además de entender que órganos responden ante esta terapia.

Después pasaríamos a la Fase III, donde podríamos ver los efectos, tales como la reducción del volumen del bazo o mejora de su funcionamiento. Pero una vez más, todos estos estudios tienen que ser aprobados por las agencias de regulación. Tenemos que proporcionarles la información sobre la enfermedad y los resultados de estudios anteriores. En EEUU es la FDA, en Europa es la EMEA. Ellos son los que toman la decisión de cuáles son los principales objetivos que hay que alcanzar y nosotros los llevamos a cabo.

Volviendo al modelo de ensayo con ratones, me gustaría aclarar que estos ratones se diseñaron genéticamente, es decir, que no tienen el gen o la proteína como los humanos. En los humanos la proteína está presente pero no funciona, mientras que los ratones no la tienen. Esto significa que cuando les suministramos una proteína humana ésta les produce reacciones alérgicas, porque como pueden imaginar es una sustancia extraña para su cuerpo. Estos ratones reciben otro tipo de medicación para controlar estas reacciones. De manera que no es el modelo de ensayo perfecto pero es el único que tenemos por el momento.

Llevamos a cabo dos estudios, uno centrado en la prevención de la enfermedad y el otro centrado en la posible reversión de la misma.

El estudio de prevención fue simple. Empezamos a suministrar la enzima a las 3 semanas de vida del ratón y después cada cierto tiempo para comprobar si podíamos prevenir la enfermedad. En el caso de los estudios de reversión tuvimos que esperar hasta que el ratón fuera adulto, sobre unos 4 meses de edad, y entonces le suministramos la enzima para ver si podíamos revertir la enfermedad.

Lo que descubrimos es que la terapia era bastante efectiva a la hora de prevenir y revertir la enfermedad. Era efectiva en el hígado y bazo e incluso en los pulmones, aunque la respuesta en éstos era un poquito más lenta que en los otros dos órganos.

En el caso de los ratones empezamos a notar cambios biológicos y patológicos con sólo una o dos dosis. También descubrimos que no importa la dosis que le suministremos porque no se produce ningún efecto en el cerebro y los ratones siguen muriendo a la misma edad. Estos resultados nos llevaron a la idea de que esta terapia podría ser efectiva en pacientes con deficiencia de esfingomielinasa.

En relación a la patología de la terapia enzimática en el modelo con ratones podemos decir que la apariencia del hígado, bazo y pulmones de un ratón adulto es casi idéntica a la de una persona. Cuando un animal presenta la enfermedad aparecen manchas blancas en el hígado y bazo. Estas manchas son células que están rellenas de esfingomielinasa y colesterol. A medida que el animal va creciendo el número de manchas aumenta.

En el caso de los pulmones un ratón sano tiene gran cantidad de espacios abiertos, mientras que uno que presenta la enfermedad no los tiene. Esto es debido a que los espacios están rellenos de las células de grasa, de manera que impiden la entrada de oxígeno y, originan enfermedades pulmonares.

¿Qué ocurrió cuando aplicamos la terapia enzimática? Suministramos dosis de 1mg por kilo una vez a la semana y observamos que la patología del hígado y bazo mejoraron, e incluso en los pulmones pudimos ver que parte de las células de grasa desaparecieron. Estos resultados fueron bastante alentadores.

Cuando examinamos la bioquímica del ratón que recibió tratamiento pudimos ver una reducción de la esfingomielinasa en los 3 órganos, con lo que no sólo se produce una mejora sino un efecto de reversión de la acumulación de grasa.

En relación a la dosis nos dimos cuenta de que incluso administrando 0.3mg de la enzima por kilo, seguía habiendo efectos positivos en el bazo, hígado y pulmones. También suministramos 1mg por kilo, pero incluso administrando 10mg por kilo no se producía repuesta en el cerebro, es decir que no presentaron niveles de toxicidad con ninguna cantidad.

Posteriormente Genzyme elaboró la enzima para humanos diez veces mejor y más activa que la que nosotros creamos en mi laboratorio. Cuando suministramos a los ratones la enzima elaborada por Genzyme, aparecieron niveles de toxicidad con ciertas dosis. Cuando suministramos 3 mg de la enzima nos dimos cuenta de que el ratón empezaba a andar desorientado alrededor de la jaula e incluso algunos de ellos morían. Y estos síntomas aparecían con dosis iguales o superiores a 3 mg por kilo. Estos cambios estaban asociados con el aumento del nivel de la ceramida. La ceramida es un producto de reacción, de manera que la reacción funciona si la enzima produce ceramida. Hay pruebas que demuestran que un exceso de ceramida puede ser tóxico. Cuando vemos a un ratón que muere tenemos que saber cuáles son las razones y la forma de evitarlo. Por eso tenemos que ser cautos y analizar todas las reacciones si queremos aplicarlo posteriormente a humanos.

Decidimos contactar con la FDA y llevar a cabo un ensayo seguro, ya que no podemos poner en riesgo a los pacientes. Lo llevamos a cabo en EEUU y suministramos dosis a los pacientes de entre 0.3 y 1 mg por kilo. La máxima dosis fue 1mg por kilo. Se les suministró una sola dosis de la enzima y se les hizo un seguimiento para comprobar si presentaban alguna reacción.

En relación al criterio de inclusión lo primero que decidimos es que queríamos pacientes en edad adulta, por lo que se limitó a 18 años o mayores, ya que no queríamos poner en peligro a los niños. Los pacientes debían presentar un bazo de gran volumen, hígados sanos y sin historial de enfermedades cardiovasculares. Muchos pacientes se presentaron para ser evaluados y fueron excluidos porque no reunían algunas de las condiciones descritas.

Hicimos el ensayo con 13 pacientes. 11 de ellos recibieron una dosis de la enzima de entre 0.3 y 1 mg por kilo de manera aleatoria. La edad media de los pacientes era 31. Y la media del volumen del bazo era 10 veces mayor de lo normal.

¿Cuáles fueron los resultados?

En primer lugar, ninguno de los pacientes presentó cambios cardiovasculares ni problemas hepáticos. Lo que si observamos fueron reacciones inmunológicas. 4 pacientes presentaron estas reacciones. Algunos pacientes también presentaron lo que se llama efectos secundarios. Estos son efectos relacionados con el medicamento, pero desaparecieron sin necesidad de intervención médica, a excepción de uno que recibió tratamiento para los vómitos y la fiebre.

Las reacciones inmunológicas son respuestas normales del cuerpo. Éstas se originan por alguna enfermedad, infección o inyección de medicamentos, por eso también se llaman reacciones bioquímicas. Normalmente el hígado libera proteínas en la sangre porque detecta que ésta esta infectada con alguna sustancia ajena al cuerpo, y estas proteínas intentan activar el sistema inmune para combatir dicha sustancia. Estas reacciones desaparecieron a los 3 o 4 días de haber suministrado la enzima.

Hubo 2 pacientes de los que recibieron una dosis mayor que presentaron un aumento del nivel de la ceramida. Esto es lo que normalmente ocurre cuando se suministra demasiada cantidad de enzima, pero tenemos que tener cuidado porque como he comentado anteriormente, la ceramida en niveles elevados puede ser tóxica. Además, observamos un aumento del nivel de la bilirrubina. La bilirrubina es un pigmento químico que se encuentra en el cuerpo y se segrega normalmente a través del intestino. El exceso de bilirrubina en el cuerpo está normalmente asociado al color amarillento de los ojos. Y esto indica que algo no funciona bien, ya sea el hígado o la vesícula biliar. Los pacientes que recibieron dosis de 0.6 y 1 mg por kilo presentaron un amento de la bilirrubina, especialmente el que recibió la dosis de 1 mg, por lo que aprendimos que no podemos suministrar esta dosis en futuros ensayos.

Con respecto a los efectos secundarios, no encontramos ningunos en los pacientes que recibieron dosis bajas. Un paciente que recibió 0.3 mg por kilo tuvo nauseas, fiebre y también dolores musculares. Dentro del grupo de pacientes que recibieron 0.6 mg por kilo, hubo un paciente con dolores en las piernas, caderas y abdomen. Y el dolor de las caderas persistió durante 4 días. El paciente que recibió 1 mg por kilo también tuvo nauseas y vómitos y necesito asistencia médica para la fiebre y color amarillento de los ojos, debido al exceso de bilirrubina.

Todos estos efectos se resolvieron en 72, excepto el paciente con dolores en las caderas que persistió durante 4 o 5 días.

Conclusiones

En primer lugar, hemos obtenido mucha información nueva. Es la primera vez que se experimenta con la terapia enzimática en humanos con deficiencia de la enzima esfingomielinasa. Lo que descubrimos es que hasta 1 mg por kilo la enzima no produce ningún síntoma de enfermedad cardíaca o hepática. Lo que si produce es un aumento de la bilirrubina y reacciones inmunológicas y, es precisamente en base a este aumento que descubrimos que la máxima dosis para futuros ensayos es 0.6 mg por kilo. Por tanto la realización de este ensayo ha sido esencial, ya que hemos aprendido cómo utilizar la enzima y cómo administrarla de forma segura.

En este momento estamos diseñando la Fase II. Aún tenemos que determinar la dosis, el número de pacientes y, una vez que lo tengamos claro tenemos que presentarlo a la FDA para su aprobación. Esperamos tenerlo todo listo para 2011. Y ahora si tenéis alguna pregunta.

1. - ¿Tuvisteis en cuenta las reacciones alérgicas en el caso de estos pacientes?

- En el caso de los ratones las reacciones alérgicas aparecieron porque no tienen la enzima, por lo que su cuerpo responde ante alguna sustancia ajena a su cuerpo. Pero en el caso de estos pacientes la proteína existe pero no funciona.

2. – Sabemos que unos de los síntomas de la enfermedad de NP Tipo B es el bazo de gran volumen. Mi pregunta es si esta terapia enzimática reducirá el tamaño del bazo.

- Pues esa es nuestra esperanza. No podemos saberlo basándonos en el ensayo Fase I, pero ese es definitivamente uno de nuestros objetivos.

3. - ¿Tienen alguna idea sobre el criterio de selección de los pacientes?

- Tenemos que hablarlo con la FDA, con los pacientes, porque el criterio de selección de este tipo de enfermedades raras es siempre un reto.

4. - ¿Se va a limitar a mayores de 18 años?

- No lo sabemos. Depende de lo que decida la FDA.

Muchas gracias.